【緇門醫話-【腫瘤篇】淺談乳癌】
作者 / 佛教慈濟醫院外科部主任 陳華宗醫師
出處 / 僧伽醫護 第2期
出刊 / 1999/06/05
‧流行病學
乳癌盛行於歐美女士，約12%的美國婦女終其一生會得乳癌，且約有3.5%患者死於乳癌。根據衛生署84年度統計台灣婦女大約每十萬人有23.53人得到乳癌。其發生率在女性癌症占第二位，僅次於子宮頸癌。84年度每十萬婦女有8.9人會因此死亡，85年度每十萬婦女有10.2人死亡，高過子宮頸癌 (9.7人)。在病理上約79.8%屬於侵犯型乳管癌，約4.69%屬於管內乳癌又稱原位癌。從逐年的統計乳癌的發生率有明顯增長的趨勢。值得注意的，到 84年度統計仍有四分之一的乳癌患者沒有接受正規的治療。
那些人較容易得乳癌（危險因素）？
1. 一等親屬如母親、姊妹有得過乳癌病史者。
2. 年紀大的女性，尤其是歐美地區患者。
3. 自己另側曾罹患乳癌者。
4. 晚婚、不孕、晚育者。
5. 肥胖、好攝食多脂食物者。
6. 曾有良性乳房疾病切片證實為異型增生，及乳突增生者。
‧多攝食高脂肪食物是否較易得乳癌？
由於乳癌盛行於歐美肥胖女性，該地區脂肪攝取量高，故較易令人聯想其間關連性。但愛斯基摩人及日本本土女性也常攝取多脂肪食物，其罹患乳癌的比率卻比較少。可能原因是後兩地區女性好食富含Omega 3的魚油，或哺乳動物油。反觀在美國的第二代或第三代日裔女性得乳癌比率接近西方女性。由此可臆測西式多脂飲食與乳癌發生率的確有關係。
‧服用女性荷爾蒙（雌激素）是否易致乳癌？
停經後或因卵巢切除服用低劑量女性賀爾蒙確定可以防止骨質疏鬆，改善冠心疾病，減少大腸癌罹患率。但是否會增加乳癌的罹患率一直是困擾這些女性的議題。從流行病學的探討，發現長期服用少劑量女性荷爾蒙，只有在有乳癌家族史患者有意義的些微增加罹患乳癌機會。因此對有家族史患者使用女性荷爾蒙需要小心注意。而對沒有家族史的女性患者，服用女性荷爾蒙所得的效益還是遠勝於負面的乳癌增加機會。
‧乳癌與遺傳有關嗎？
在西方研究結果，確定約有10%的乳癌有遺傳傾向。其遺傳方式可能是自體顯性遺傳，但其表現率有限。目前尚未明確那些乳癌致癌基因。但已發現約有三分之一家族病例中與位於第十七染色體BRCA 1基因的突變有關連。第二個可能有關的基因是位於第十三染色體BRCA 2、及在第十七染色體的P53基因突變有關連。
在臨床檢查上有那些現象是高度惡性的警訊？
1.持續成長的腫塊。
2.腫塊固著在胸肌或皮膚上。
3.乳房或乳頭有凹陷現象。
4.有異常乳頭分泌物，如血水狀分泌物。
5.乳頭、乳暈有發炎脫屑、發癢現象。
6.乳房皮膚呈現發炎及橘皮狀。
對以上這些現象皆該特別注意，並建議病患住院作進一步的診療。
‧乳癌患者有那些臨床現象呢？
乳癌的臨床表徵與其腫瘤成長速度及發現早晚有關。當乳癌仍局限在管內或小葉內尚未向外侵犯的原位癌或腫瘤大小在1公分以下，在這個階段可能也沒明顯症狀，可能理學檢查未能觸摸任何腫瘤。乳房的疼痛與否和乳癌無直接關係。隨著腫瘤的增長，病人若有自我檢查的習慣或可觸摸得到。有時擠壓乳頭或乳暈會出現乳頭不正常的分泌物如血水狀或褐色骯髒的分泌物。如果腫瘤固著到皮膚就會有乳房凹陷或乳頭凹陷現象。有時侵犯到皮膚使皮膚發炎而呈粗糙的橘皮狀。侵犯程度愈甚，侵犯腋下淋巴結的機會就愈大。腋下淋巴腫大也可能是乳癌的另一表徵。有時乳癌細胞侵犯到乳暈或乳頭皮膚的角質層，會使該處皮膚變得粗糙，起鱗屑，類似皮膚疹子，而引起搔癢及有滲水。有時腫瘤太大壞死而造成胸壁潰瀾惡臭，或遠端轉移而引起骨折。總此，乳癌的臨床表徵變化很大，從毫無症狀到腫瘤發現至遠端轉移都有。當臨床上可觸摸到腫瘤通常都已經有侵犯到淋巴 結或遠端轉移了。乳癌的預後與發現的早晚息息相關。因此如何在早期尚末觸摸到腫瘤前就篩檢出來是目前唯一可改善預後的重要工作。
‧當病人自己摸到乳房腫瘤怎麼辦？
病人自己觸摸到乳房有腫塊時應到醫院找乳房外科或一般外科醫師進一步檢查。醫師會仔細作乳房及腋下病理學檢查。如果這個腫塊果真是明顯的腫瘤，醫師會進一步作超音波檢查，超音波可鑑別這個腫瘤是囊腫或實質腫塊，並且可以進一步確定其它地方有無未察覺的腫塊。如果是單純的囊腫，可直接用空針將其抽吸，再將抽出的液體作細胞學檢查。絕大多數的囊腫都是良性的，只要抽吸完，再門診定期觀察即可。若是實質的腫塊，如果病患大於四十歲應先進行乳房攝影，再作細針抽吸，將抽吸到的腫瘤細胞塗抹在玻片上交予病理科醫師作染色以確定這腫瘤是良性或惡性。如果病患比較喜歡除去這腫瘤或病理學檢查亦懷疑它可能是惡性腫瘤，以及乳房攝影有明顯的惡性徵候，就應考慮將整個腫瘤切除，交給病理科醫師作進一步組織切片檢查。如果病患小於四十歲，由於乳房攝影在四十歲以 下的乳房檢查較不準確，通常會先建議患者先作細針抽吸細胞學檢查，再 決定進一步的處理。當細胞學檢查或手術切片檢查結果是良性的，建議病患每三個月至半年再來門診複查。若是惡性就需住院作進一步的手術治療。
絕大多數的腫瘤是良性的，以纖維腺瘤或纖維囊腫為主，少數是乳管腺癌。因此當病患自己察覺有腫瘤時千萬不要過度緊張，或自認惡性，逕找江湖術士作不正確的治療。時下仍有少數患者迷信乳癌只要開刀就會沒命，而反求術士予以草藥治療。結果導致胸部潰瀾，遠端轉移才來就醫，此時再求治療為時已晚。因此應當有正確的認知，有腫瘤就該找乳房外科的醫師作進一步檢查及治療才對。
‧乳頭有分泌物怎麼辦？
乳頭分泌物的來由有三類，第一類是經由表皮分泌，其可能原因或為Paget's 疾病，或為濕疹。第二類是由單乳管分泌，可為血液狀，亦可為漿液狀，皆有可能是乳癌造成。第三類是由多管分泌，若是血狀或是漿液狀皆有可能是乳癌造成。若是乳汁狀則較可能因藥物或腦下垂體的泌乳激素瘤造成。病患因乳頭分泌來就診，進一步檢查包括詳細的病史了解，理學檢查， 超音波及乳房攝影及細胞學檢查。如果分泌的原因是生理性，不需進一步治療。如果是泌乳量多，應先了解其用藥病史，檢測血中泌乳激素及甲狀腺功能，以確知是否因血中分泌太多泌乳激素，或因甲狀腺功能不足而引起。如果是，則應接受腦部電腦斷層攝影以確定有無腦下垂體腫瘤並接受進一步治療。
如果乳頭分泌物是血水狀，其中含有乳管細胞團則應進一步接受乳管切除。如果沒有乳管細胞團或是漿液狀分泌物，應進一步作乳房超音波或乳房攝影檢查。其結果如果有合併腫塊或乳管擴大現象或有乳癌危險因子，則應接受腫瘤及乳管切除以確知有無惡性可能。如果超音波未顯示有腫瘤且乳房攝影未現任何異常且沒有乳癌危險因素則可採取觀察追蹤，包括半年再行乳房攝影檢查一次。
‧如何早期診斷乳癌呢？
女性自20歲以後，就應養成每個月自我檢查的習慣。自我檢查可自我發現乳房有無異常。年紀滿四十歲以後應每年找乳房外科醫師作一次理學檢查並且每二年作一次乳房攝影。五十歲以後應每年作一次乳房攝影。有家族史者最好三十五歲以後每年作一次乳房攝影，以期能早期發現乳癌。自從歐美開始利用乳房攝影來作乳癌篩檢後，現今已有三成的乳癌患者是在原位癌階段就被發現。原位癌經過適當的治療幾乎等於治癒。篩檢式乳房攝影的放射劑量很少，其累積劑量不足以致癌。因此婦女應放心地定期接受這項檢查。
‧乳房攝影如何判辨惡性徵候呢？
常見的惡性特徵包括有簇狀或散在顯微鈣化點、原發腫瘤附近有針刺狀結構、或有衛星病灶等。
‧什麼時候作乳房攝影最恰當？
由於年輕女性的乳房密緻，40歲以下的婦女其乳房攝影誤判率高，因此檢查時機應在40歲以後較為恰當。
‧乳房攝影有何好處？
目前能偵查出觸摸不到的病灶之利器就是乳房攝影。易言之，想要早期診斷乳癌就得靠這項檢查。曾罹患乳癌，術後藉此亦可早期知道另一側是否也有乳癌存在。由於乳房攝影可能發現到早期的乳癌，因此可提供術式的考量。早期單一乳癌，只需廣泛切除原病灶加上放射治療就可以保留乳房。如果發現是多發病灶，則最好切除整個乳房較為安全。如果病患接受乳房保留手術，為了確保有無再犯，也需要乳房攝影來追蹤。
‧若乳房攝影發現有惡性徵候，且臨床上尚未發現病灶怎麼辦？
由於尚未發現有病灶，很難確知病灶在乳房的那裡。這時可藉由乳房攝影的定位檢查，置入一倒鉤針在病灶上，再進一步沿著這一導針作乳房切片，以確定其真正病理屬性。
‧乳房攝影的可靠性如何？
影響判讀的正確性包括病患的年齡、影像品質、攝影技術、乳房密度、判讀經驗。約有10%至15%的誤診率。因此乳房攝影雖然沒發現有惡性徵候，也不能絕對肯定一定是良性的。
‧乳癌的病理
乳癌的來源有二，絕大多數來自乳管，少數來自乳小葉。以其侵犯程度而分，未超出基底膜的是為原位癌，而超出基底膜的就叫侵犯性癌，如侵犯性乳管腺癌、及侵犯性乳小葉腺癌。
‧乳癌的臨床分期
乳癌分期的目的在提供預後及治療療效的評估，根據腫瘤大小，淋巴侵犯及遠端轉移的有無作（TNM）分類如下：
原位癌：癌細胞只局限在乳小管或乳小葉內。
第一期：腫瘤少於2公分，且無淋巴轉移。
第二期A：腫瘤大小介於2公分至5公分之間且無淋巴轉移；或是腫瘤小於2 公分，卻已有淋巴轉移。
第二期B：腫瘤大小介於2公分至5公分，但有淋巴轉移；或是腫瘤大於5公 分，但無淋巴轉移。
第三期A：不論腫瘤大小有淋巴轉移且互相固著；或腫瘤大於5公分，且有淋巴轉移，卻無互相固著。第三期B：腫瘤固著在皮膚或胸肌上；或不論大小有淋巴轉移至同側內乳 淋巴結。
第四期：有遠端轉移如肺、肝、骨頭轉移。
‧乳癌的治療方式
局部控制的治療包括手術、及放射治療。而全身系統控制的治療有化學治療、荷爾蒙治療、及生物免疫治療。
‧原位癌的治療
在1985年以前，臨床上非常少發現原位癌，但在1985年以後有了乳房攝影的推廣，至今約有39%的病例被發現是原位癌。其中更以乳管內腺癌最多，占71%，而較少為乳小葉腺癌，占29%。乳管原位癌約有29%有多發性病灶，約有10%至15%有兩側病灶。而乳小葉原位癌有較高的兩側病灶可能性。如果病理切片確定為原位癌，若放著不管，它經過長期觀查發現乳小葉原位癌中有18%轉變為侵犯性惡性腫瘤；而管內腺癌中有36%可能變為侵犯性腫瘤。由於它的預後良好，若病灶是單一性，可考量僅作乳房保留手術。若是多發性病灶，可考量作乳房切除。由於原位癌只有1.7%可能侵犯到腋下淋巴結，因此大多不主張作進一步的腋下淋巴結摘除。
‧乳癌的手術方法有那些？
原位癌或早期侵犯型乳癌位置若在外側可考慮乳房保留手術。所謂乳房保留手術，是將病灶作廣泛性切除或作部分乳房切除如四分之一乳房切除。之後再作放射治療以期減少局部復發。其優點可將乳房保留下來。缺點是日後較有可能局部復發。
針對較大的腫瘤或長在內側或乳暈下的乳癌最好作改良型根治性乳房切除。亦即將乳房組織從胸廓全部摘除並將腋下淋巴結作徹底的摘除。假使病灶已侵犯皮膚及胸肌，只需作病灶切片證實乳癌，接著接受化學或放射治療，使其原發病灶萎縮後，再作乳房切除。
‧那些患者需作化學治療呢？
原位癌很少侵犯到淋巴結且預後非常好，不需作化學治療。早期乳癌如有淋巴侵犯，或有血管侵犯，或是荷爾蒙接受器陰性，或有其它可能預後不好的危險因素，還是要進一步接受化學治療。停經前婦女在第二期以上的乳癌較有可能全身轉移，術後應當接受化學治療。若在第三期B或第四期乳癌則應先作化療，使其病灶萎縮後再作進一步的乳房切除。停經後的婦女，若乳癌組織的荷爾蒙接受器呈陽性反應，原則上術後可先作荷爾蒙治療，若無效，應接受化學治療。如果荷爾蒙接受器為陰性，則應直接接受化學治療。
‧那些病人應接受放射治療呢？
早期乳癌患者接受乳房保留手術後，為了減少局部再患應接受放射治療。第三期B的患者因腫瘤無法切除，若對化療無效，可考慮接受放射治療。局部再患的病灶有的放射治療亦有效。如果腋下淋巴結被侵犯的個數太多容易局部再犯，也可考慮術後局部再靠放射治療來加強。
‧什麼是荷爾蒙治療？
由於乳癌的成長與女性荷爾蒙的刺激有關。為了預防術後再患，或抑制轉移病灶繼續擴大。可採用女性荷爾蒙抑制劑治療。腫瘤切除後病理科會進一步分析乳癌組織有無荷爾蒙接受器。乳癌組織如果是荷爾蒙接受器陽性，有較大比例對荷爾蒙有反應。因此，這類病患術後應繼續接受荷爾蒙治療。現今常用的荷爾蒙治療是女性荷爾蒙抑制劑如Tamoxifen。若無明顯副作用，在臨床經驗上使用五年有顯著預防再犯及延長存活的效果。若有副作用，或使用後反而病灶更大，則應考慮其它的荷爾蒙抑制劑。停經前婦女或可考慮接受卵巢切除。
‧什麼是生物免疫治療呢？
如果病灶已有多處轉移且對化學治療及荷爾蒙治療無效，可嘗試生物免疫治療。這種治療方式，是用乳癌細胞作成疫苗，注入患者以期激發細胞免疫能力，來抑制乳癌細胞的增長。目前這種方法仍在試驗階段。
‧手術後局部再犯怎麼辦？
術後發現局部再犯，絕大多數很可能已有遠端轉移。應先作全身檢查，包括胸部X光、腹部超音波及全身骨頭核子掃描，以確定有無遠端轉移。若有轉移應改用其它的化療治療，或荷爾蒙治療。如果沒有轉移，局部的病 灶可再切除，或加作放射治療。
‧乳癌病患接受治療後，還要注意那些事項呢？
術後或其它治療後，病患應定期找手術醫師或腫瘤科醫師作長期追蹤。由於另一側乳房有較高的機會得第二個原發的乳癌，因此每隔半年應作一次乳房攝影檢查。每年一度作一次胸部X光、腹部超音波，以確定有無肺部及肝臟轉移。並定期抽血檢查腫瘤標記如CEA及CA15-3看有無增高現象。如果有骨骼或脊椎疼痛則應加作全身骨頭核子掃描以確定有無骨頭轉移。
並不是得了乳癌就馬上會面臨死亡，其實大多數的患者只要好好接受適當的治療包括手術，追加的化療或荷爾蒙治療都有不錯的預後。五年、十年、甚至二十年的存活機會仍然很大。因此確知罹患乳癌後應接受正統的醫療，絕不該放棄治療，而改採民俗治療。另外，其家屬應當給予最大的精神支助，幫助她走出恐懼的陰影。現在全省各地都有乳癌病友俱樂部，患者在治療後應參與該俱樂部，與其他病友聯誼，並接受醫護人員的指導。
‧乳癌治療後的預後如何？
不好的預後因素包括年齡較輕（小於35歲）、荷爾蒙接受器陰性、有P53 突變、erB2基因陽性、較多的淋巴結轉移、乳癌的分化程度差及染色體多套等。原位癌術後幾乎可完全治癒，早期乳癌有80%至90%的患者存活超過十年。第二期乳癌五年存活率約70%。第三期乳癌的五年存活率約40%。而第四期乳癌的五年存活率約10%。由這些統計，可知乳癌的診治貴在早期發現及早期治療。若不幸發現時已屬晚期，也不應放棄正統治療，應和醫師配合，接受追加治療以延長存活機會。
‧乳房切除後，可不可以接受乳房重建呢？
原位癌或早期乳癌患者，乳房切除後，可立即接受乳房重建手術。晚期乳癌患者，乳房切除後可等兩年，如無再犯現象，亦可接受乳房重建手術。乳房重建的方法有兩種，第一類是採用義乳填充，第二類是採用自己的其它組織作移植整形。最常用的是肚皮的腹直肌移植，一方面可重建乳房，另一方面可減少腹部贅肉。
‧結語
由於生活飲食西化後，台灣女性乳癌罹患率有逐年增加的趨勢。多食高纖低脂或富含Omega 3動物油及適度運動或可減少乳癌罹患率。乳癌可能和遺傳有關，尋找確切的乳癌致癌基因，可能是未來乳癌篩檢的重大突破。
目前能改善預後的途徑，重點在於早期診斷出乳癌病灶。定期自我檢查及找乳房外科醫師定期檢查，四十歲以後定期乳房攝影檢查，是目前較可能早期發現乳癌的方法。乳癌的預後和發現的早晚及適當的治療有關。病患務必和醫師配合，並接受適當的治療，才可能有延長存活的機會。術後，應該接受定期的追蹤檢查及適當的治療，擺脫恐懼的陰影，積極的營造後續的人生。
陳華宗醫師簡歷：
學歷：國防醫學院醫學系畢業
經歷：三軍總醫院一般外科主治醫師
現任：佛教慈濟醫院一般外科主任 慈濟醫學院外科學副教授