【SARS是否會捲土重來？（下）】

  

作者 / 賴鵬舉醫師

出處 / 僧伽醫護 第29期

出刊 / 2004/2/20

 

面對疫情時，行政作業和醫療技術同等重要，中醫與西醫若能相互整合，能使病情獲得良好的控制而早日痊癒。

 

下波SARS疫情來襲規模的大小

大正七年疫情的大小否可以做為比對的參考完全要看兩者病毒製造疫情能力吻合的程度，病毒能力愈吻合，則參考的價值便愈大。大正七年的流感病毒在其外殼中發展出全新的紅血球凝聚集素及神經氨酸使病毒得以有效地侵入即離開人體呼吸道上皮細胞進行複製及破壞，表現在臨床上為高感染率及死亡率。加之當時的台灣民眾對此病毒皆沒抗體，故可造成全面性的流行。

在實際的流行上，大正七年的疫情因節氣的關係，前後分二段爆發。前一階段在春季的五、六月間，造成較小的規模地疫情，隨即因進入炎熱的夏季，病毒的活動停止，故七、八、九月疫情暫時緩和。侵入人體的病毒雖因夏季而暫停活動，但並沒有消失，隨著秋冬來臨，再度復發，在十、十一、十二月間造成全台數十萬人感染，上萬人死亡的空前疫情。前後疫情發作的時間合計六個月，與一般病毒感染流行的週期相當。

 

由此看來像大正七年如此毒性的病毒，若讓其感染能力全面釋放出來，可造成全台可觀死亡人數的疫情。

接下來的問題是，民國九十二年SARS冠狀病毒的感染能力與致病能力較之大正七年的流感病毒如何?

 

首先在形成的背景上，SARS冠狀病毒與流感同為經人畜共同感染，兩者冠狀病毒基因經混合而成的新品種，都能擺脫中間宿主而以飛沫直接在人與人間傳染。人類目前對其多無抗體，其中殼上蛋白質的作用雖仍不完全清楚，但其侵入人體呼吸道上皮細胞的能力由表現在穿透重重防護引起院內感染的能耐看來，與上次流感病毒不相上下。再由所引起的病理現象來了解其致病的毒性，兩者在臨床上皆產生二度發燒的現象，且在第二次發燒後產生嚴重的肺炎變化。可見SARS冠狀病毒在致病的毒性上同於大正七年的流感病毒，除本身的破壞能力外，皆能引起人體強烈的免疫反應，並由此導致肺臟的呼吸衰竭而亡。

 

由上述討論可知民國九十二年SARS冠狀病毒毒性與日據大正七年的流感病毒確實可以相提並論，則大正七年疫情大小的規模卻可作為民國九十二年冬季疫情規模的參考。

亦即在潛伏病毒的「帶原者」持續存在並由輸入的病例加以引爆的前提下，如何用大正七年流感的數據，來預測下波SARS疫情的規模。在病毒毒性相當的況下，病毒帶原者的多少與防疫醫療系統的功能進一步決決定下一波疫情的大小。

 

冬季第二波的SARS疫情相較於春季的第一波，因為較多的感染者受夏季來臨的影響，體內的病毒不及發作為發燒的症狀，故亦沒有抗體的產生。這些族群在秋冬病毒轉趨活躍時，又會自行再度發作或亦受外來病毒的感染而發作。加之台灣雖經春季小規模的流行，故推測第二波的疫情會較第一波嚴重。

但另一方面，經過第一波疫情洗禮後的台灣「防疫系統」現代醫療體系顯然要優於日據時代。若在整個醫療體系上能加強基層及地方醫療隊發燒的篩檢，減少病人集中到醫學中心，並加強安養院、洗腎中心、軍隊等人口密集社區的監控與防治，便可降低流行的幅度，再度的疫情不會如大正七年冬一波慘烈。故推測亦情的規模應比大正七年冬季的一波小，但比民國九十二年春季的一波大。

 

台灣的公衛系統若能進一步及早確立在春、冬兩次流行間的非顯性SARS冠狀慢性帶原者並採取適當的方法「隔離」令其不擴散，乃至加以「治療」，令病毒離開人體，疫情的幅度便可大大地減少。

又另一涉及感染人數多少的因素是兩次流行之間病毒潛伏人體組織之內，多少產生突變，其突變程度是否大到令春季的感染者在下次冬季時又會「重複感染」？由大正七年的例子來看，這種可能性不大。

以台北醫院為例，前後兩次流行共561名肺炎住院病人中，確定「再感染」者只有2名。又由當時台南及基隆重砲隊的觀察，第一回(春季)流行罹病者在第二回流行時(冬季)皆能免於再度感染。

 

這說明了兩次流行間的空檔太短，對病毒而言所引起的突變不足以大到逃過上次感染所引起的免疫攻擊。相對地經過四十年的時間，民國四十六年台灣再度爆發A型流感大流行，但因經常時的演變，病毒雖傳染力不減，但毒性大為減少，故雖得病人數高達一百六十萬，但死亡人數只有一百零一人。由此推測若SARS疫情再三個月後的冬天復發，其傳染性及毒性的改變可能有限。

 

其次在疫情的死亡人數上，取決於對SARS感染治療的優劣。由於對SARS冠狀病毒正式的疫苗及治療藥物在今年冬天前不可能開發出來，故治療手段較大正七年時基本上並沒有太大的改進，故死亡率的下降可能有限。前後相隔八十多年的兩次疫情雖由不同的病毒所引起，但兩者在病原體上同屬病毒感染，且表現出相近的流行病學行為及病理學變化，在治療上也同樣地受到沒有適當抗病毒藥物地限制，上次疫情的死亡率及死亡總數仍可作為下次的參考。大正七年冬季疫情的死亡率為3.3%之間，總死亡人數超過一萬人，以當時台灣的總人口而賢是一個令人觸目驚心的數字。

所幸，現代醫療雖然還沒有發展出對治病毒的藥物但在臨床醫療中經驗成熟的「支持性療法」，卻也能相當程度地降低死亡地總數。

 

最後由模擬今年冬季疫情發生的狀況來考量現代整個醫療及公衛的防護體系與日據時代差異，以評估其對縮小疫情的作用有多大。

經過夏天潛伏而暗中滋長的病毒將會是本土型的感染源，且是社區性的發作，但也有可能在上述本土的條件下，由外來輸入的病毒而引爆。將會以各大醫院的院內感染為核心，配合安養院、洗腎中心、軍營、學校、工廠、行政中心等人口密集的社區感染，短時間內便形成全面性的發作。

 

在現有的衛生行政運作下，病人會被迅速地送至大醫院乃至醫學中心。在發燒病患大量擁入的情況下。各大醫院相繼發生院內感染而封院，極端的情況是連各負責SARS醫院及各醫學中心皆淪陷，造成台灣整個醫療體系的崩潰，疫情失去控制而只能等待其自生自滅。

故台灣的醫療體系應對SARS疫情建立防疫的戰略縱深，亦即賦予基礎醫療篩檢發燒病人的功能，免得大量病人擁入大醫院而形成院內感染。同時增設SARS的專責醫院及在各大醫院及各大社區成立「發燒篩檢站」等，令整個醫療處理流程的縱深足以容納大量的病患。真正的SARS病患雖可以迅速地集中在專業病房中進行治療，然大醫院機構可以在整個流程中不至於因為承受太多的人潮而流於院內感染及封院。台灣在下一波在下一波的疫情中只要能守住整條街醫療防線不至於產生全面性的崩潰，疫情在一陣混亂後必能獲得控制。

 

由上述所言，全新且毒性大的病毒在春天首次流行後建立了灘頭陣地，若如期病毒量持續累積，則冬季的第二次爆發其規模會大於第一次，但由於近代公衛體系及臨床醫療的進步，下次疫情的規模縮小在春季疫情的十倍乃至十倍以內是可能的。但筆者建議國家覺悟單位在心理準備及沙盤推演上宜以今年春季疫情的十倍為考量，來推演舉我國在疫情管制、行政作業、醫療體系、經濟衝擊、社會運粽、大陸台商撤回乃至國家安全等各層面上的影響，而不是以春季疫情的規模來考量下次的應變。

 

SARS再度來襲時台灣醫療體系的因應方法

在突發事故的狀況下，短時間內出現大量待處裡的病患，醫療系統的行政作業將因湧入過多的病人而停頓，其治療作業也將因以有限的資源面對無限的希求而失焦，從而造成整個醫療體系的「崩潰」。避免上述崩潰的作法已不再醫療技術而在行政作業，亦即是在病人進入治療流程前，先進行類似軍隊「檢傷分類」的行政作業，只讓一部分的最有需要的病人進入治療的流程而將其餘就診者迅速排除在外，以維繫整個醫療體系的繼續運轉。

 

假設台灣今年(公元2003年)冬天時SARS疫情再度發作，不論是本土帶原者的直接發作，或是以本土帶原者為背景而由境外移入的感染者所引爆，都將迅速進入全面性的社區感染，形成大量的病患。若依上節中的粗略推測，冬天的疫情約為春天疫情規模的10倍以內。台灣春季疫情的罹患人數已700人計，這意味著台灣的防疫系統在冬季要準備面臨七千人的SARS病患，約七萬人的發燒個案，及約一、二十萬的隔離人數。七千個定病例將足以擠爆台灣整個醫療系統的隔離病房；七萬個發燒個病例將足以脹壞台灣所有發燒檢查站；而依、二十萬的居家隔離人數將足以癱瘓台灣整個通共動員系統。故本節由檢討現行足以排除病患人進入SARS診治運作的工具開始。

 

現有醫療體系有效的檢驗及排除工具主要有三類:

• 是體溫計，用發燒以區分疑似病例並將正常人排除在外。
• 是Chest PA與RT-PCR，用以區分可能病例而排除疑似病例。
• 是醫院隔離病房的治療作業，另可能病例經治療後痊癒出院而排除於運作系統外，以便有空間容納新病人。

在提出現有醫療運作體系的三類排除工具後，接著討論這些排除工具在實際運作時的功效，亦即面對前文所述大量湧入的就診人潮時，時些檢驗工具能否在最短的時間將不需隔離治療的非SARS就診者迅速排除。

首先以體溫計檢驗發燒定換是現有檢驗工具中排除非SARS病患最有效的工具，但依筆者與王建人醫師合寫〈SARS的三階段病理及其中藥治療方劑〉一文中指出，以「發燒」為防治的起點逸有兩個缺點：一是SARS病程到發燒已是冠狀病毒對人體展開全面攻擊的起點，在防治上失去了再咽喉的灘頭陣地將其排除的機會。二是剛發燒的前一、二天是以「小柴胡湯」將集中殲滅的黃金時間，過了這時段，便失去了預先縮小整個病患族群的機會。

 

解決之道在台灣的醫界對二種「柴胡方」（對咽喉的「柴胡枳實芍藥甘草湯」及對少陽經的「小柴胡加黃連牡丹皮湯」）的學理需有共識，並在下波SARS疫情之初迅速驗證其臨床效用，然後才能將防治得起點由「發燒」推早到「咽喉炎」，在未發病或發病的早期即行縮減整個看病的族群數量。

又就柴胡方其藥理機制與初步的臨床數據顯示，對一般的病毒疫有效，故目前醫界擔心今冬流感病毒將與SARS合流而惡化整個求診量，亦可依上述相同的機制加以處理。

其次對發燒病患以Chest PA及RT-PCR來確定是否為SARS病例方面，由於先前期望數小時內有結果的快速RT-PCR檢驗技術在冬天前推出可能有困難，主能依靠目前需六到七天才能有結果的檢驗工具。但數萬個發燒病患留置篩檢站落隔離病房一星期，正是造「成台灣醫療系統「擠爆」及「院內感染」的主因。

 

這種緊急的狀況下，為維持整個發燒篩檢的持續運作，在RT-PCR的結果還沒又出來的一段時間，可先以胸部X光的狀況及其他檢驗數據做為判斷的標準。有肺炎徵兆者留下住院，無者先針對發燒服小柴胡加減方等，及讓其先行回家隔離觀察，等待確定出現PCR陽性者，再進一步住院治療。

 

第三是目前以「支持性療法」為主的西醫住院治療，一般可有效地令病患治癒出院。但若適度地配合中藥方劑，將可能縮短住院時程而提高病房的利用率。

最後討論如何降低SARS接觸者而須進行隔離的總量問題。所謂接觸者的隔離謂過去曾經接觸過SARS病患或其分泌物，這族群的人現在雖未有症狀，但有感染的可能。因未有症狀，故尚不需住院；但有感染的可能，故須居家隔離以觀察續的發展並碧滿傳染他人。

 

當SARS病人增加時，因接觸而須隔離的人數將呈數倍的增加。如此不但耗盡有限的公衛人力及物力資源，社會各階層的運作也將因人力的被抽離而逐漸趨於停擺。

迅速減少此一族群數目又不致造成疾病擴散的顧慮是對此等族群投以早期防禦性的藥物。對感染可能性較低的隔離者，若有潛伏的乃是先存在咽喉或上呼吸道的上皮細胞，故投以對咽喉的柴胡方，可以有預防及早期至的作用，已盡量減少不必要的隔離動作。

總之加入防禦性及早期治療性的中藥為工具，搭配現有的檢驗工具，可以建立一套迅速有效的SARS發燒病患節儉制度，避免下一波病毒感染來襲時台灣醫療體系可能面臨的擠爆危機。

 

日據時代「以防疫立足」的經驗

台灣在公元2003年春季遭逢了百年「偷襲」，除了生命財產的損失外，並引起全國上下精神上極端的動盪與不安。

六月中旬疫情趨緩後，大家不禁要問：「怎麼會發生這種事？」並由此而回顧歷史，才恍然大悟，台灣在歷史上本就充滿疫與流行病，先民需經過疫情的洗禮才談得上生活在這寶島上。

這種體會對來台侵略的日本人尤為深刻。日本前幾次對台灣發動的戰爭，死於軍事行動的兵員遠小於死於傳染病者。故在當時日人心目中，台灣為充滿「瘴癘」的地方。因此日本第二任總督桂 太郎上船來台的是留德專攻國家公共衛生行政，且在內務省衛生局長任內一手建立日本針對傳染病衛生體系的藤新平醫師。

 

後藤新平治台的理念較一般的武將深刻，依其所著《國家衛生原理》的思想，蕤統台灣的基礎在消滅傳染病，建立衛生設施，照顧健康。故其在總督府民政局任內，以「醫師」及醫療照顧取代一般西洋殖民者慣用的「傳教師」作為統治教化的重要手段。並將「醫師」與「警察」結合，一扮白臉，一扮黑臉，在地方基層成立「醫療所」與「派出所」，形成治理台灣的第一線行政系統，成功地打下治台的立足點。

後藤新平隨之在台灣展開全面性的醫療、衛生及防疫建設，奠立台灣醫療在亞肘領先進入現代化的地區之一。醫療建設方面包括成立醫學校及在各地建立醫院，建設方面則由整理各地獸肉屠宰場及販售廠的衛生條件著手，並建立各地清潔水源、自來水系統及汙水排除的下水道系統，為杜絕台灣傳染病提供基礎。在傳染病控制方面除自日本禮聘一批優秀的醫學家來台，並將其在日本建立防疫系統的經驗，行之於台灣。

 

在上述諸多遠見與功蹟中，筆者唯一覺得遺憾的是後藤新平建立台灣醫學體系，乃延續日本明治維新以來面採用西醫而疫治中醫的政策。這種思想在他擔任日本內務省衛生局長時即已形成，身處日本當時西方醫學與漢方醫學辯論的時代，國家思想濃厚的後藤新平對東方思想精華的佛教思想也有深刻的體認，但這種體認所形成的視野，並沒有大到讓他跨出西醫的範疇同時去了解中醫的程度，台灣醫學也因而失去了中西整合的第一次基。這不但涉及了日據以後台灣醫界的生態，也涉及台灣爾後在面對細菌與病毒雙重傳染病時，防疫知識與資源的整合。

 

在日本據台的五十年間，台灣的種種傳染病大體而言受到了控制，而光復初期的國民政府時代，乃沿襲了日人重視防疫的思想，已各基礎衛生所的醫師搭配公衛護士，構築全國綿密的防疫體系，加上各種抗傳染病藥物的引進，傳染病在台灣得到近一步的控制乃至部分的根除。

民國八十年以後，隨著社會的安定與富裕，民間的大醫療機構紛紛成立，台灣整個醫療資源的投資慢慢往商業利益的取向移動，公立醫院及基層防疫體系相對地萎縮。民國八十八年全民健保開辦後連公立亦加入了醫療業務以收入為導的行列，多年來台灣已收斂的傳染病令各大醫院的傳染科成為冷門科系，全國防疫系統下從衛生所上至醫學中心，都處於一種肌肉鬆弛的狀態。

 

2002年冬季人畜共同感染的新病毒在中國的廣東省已孕育出來，且造成局部的流行。待2003年春季此病毒的流行一發不可收拾，並以廣東、香港為中心想全世界擴散。台灣因與中國大陸地區的往來密切而首當其衝，台北與北京成為二個受創最久的城市。而台灣也因整個防疫系統的鬆弛，遭受到SARS冠狀病毒的侵犯，死傷了可觀的醫護精英與百姓，有如當年美國太平洋艦隊母港珍珠港所遭受的「偷襲」，留下了很多值得檢討的地方，而忘掉台灣傳染病的歷史教訓是其中的一項。

台灣呼吸道慢性病毒感染者的治療

在迎戰下次疫情的準備上，有關醫療行政的檢討方面，社會賢達已有多公論。在整合中、西醫學資源建立更有效的篩檢與治療方面，筆者已有所陳述。最後針對繄些已存在而有妨礙的因素提出一些事先預防的措施。

「伏氣」市病毒感染的三大因素之一。「伏氣」只因為前次病毒感染而尺生前伏在人體臟腑組織中慢性炎症所產生的熱、燥，因此等伏氣在下次溫病發作前即已存在，固可在疫情發作前，先行將之排除。

 

「伏氣」對疫情的影響何在？首先組織中存在慢性炎症反應的人，在疫情流行時容易遭受相關病毒的感染。故伏氣存疫區人口中的程度，會影響疫情蔓延規模的大小。

其次組織中慢性炎症的存在，將使再度遭受病毒感染時，人體產生的二度自體免疫反應較第一次發言為嚴重。春季SARS在發病二周前後會因免疫反應引起肺部迅速而全面性的發炎，病多由此導致死亡，此即與伏氣的存在有關。故伏氣也關係到病毒感染病情嚴重的程度與死亡率的高低。

 

若能在下次疫情發作前先清除伏氣，有助於疫情的減小。與清除伏氣則涉及臨床對伏氣的認定及治療手段，究竟伏氣因何而有？臨床上如何診斷？如何用藥？

諸病毒感染在感染部位的臟腑皆會留下相近的慢性駔知發炎。以SARS冠狀病毒侵犯的呼吸系而言，平日遭受的風寒，有一部分即由各種不同的病毒而起，而會在咽喉及氣管部位留下深淺不一的發炎，表現為兩寸脈的弦緊洪大、咽喉部位慢性紅腫瘀血、咳嗽、稠痰不易咳出來等症狀。其治療可以相對應的「柴胡方」加減予以治療，既排出組織中可能潛伏的病毒，易清除因病毒潛伏而在組織監所產生的熱、燥及瘀血，至於一般的抗生素，則沒有太大的作用。

 

為預防下一波SARS而先清除伏氣，就台灣的特殊情況而言，除了上述呼吸道的慢性發炎外，亦應考慮慢性B肝、C肝的帶原者。慢性B肝的帶原者佔人口15%，全台約有三百萬人，是台灣最大的病毒感染族群。

帶原者B肝病毒雖已肝臟為主要侵犯的對象，但也在全身不同臟腑的組織產生或多或少的全面性炎症反應，遇到SARS冠狀病毒侵犯呼吸系時，仍會加重呼吸系的過敏反應。故對B肝的帶原者，尤其是合併肝功能障礙者，接應事前以適當的柴胡方劑加以處理。

 

「進補」習慣的改正

台灣的「伏氣」除了呼吸道及肝臟外，還涉及一項民間行之已久的習俗，那便是台灣民間動輒燉雞、燉鴨、熬人參等的「進補」習慣。

「進補」行為多為家庭主婦所好行，其沿襲成風固有其歷史時空的背景，但亦有當前社會習俗的誤導。古來台灣社會貧窮，營養不良常為生病的主因或誘因，但民國六十年以後，台灣社會隨著經濟的發達，進食的內容已有足夠營養，乃至有日漸偏於肥厚油膩的習慣。加之工商社會外食人口增加，餐會無日無之，食物熱過多，已到產生心臟血管肝膽等疾病的程度。

就伏氣而言，本就是因外邪在體內所生的「熱」與「燥」，如果服用過多的熱燥食物，對伏氣而言，不異火上加油。這種情形對個人而言，在疫情來臨時不但增加感染的機會，若對已感染的病人，亦會加重其病情的嚴重程度。

故經過SARS疫情洗禮後的台灣，其飲食習慣應改掉「進補」即大魚大肉的偏好而回歸到清淡。

（本文轉載自「整合中醫學」年刊第6期）

 

◉ 觀看更多專欄文章>https://www.sangha.tw/Download.aspx?tid=281