【專題企畫-美國持續性照顧的退休社區之文獻探討】
作者 / 吳玲娟督導長
出處 / 僧伽醫護 第12-13期合刊
出刊 / 2001/04/05
美國的CCRC是一種付費式的老人照護模式，其整合了各種照護資源，依住民的不同需求，提供立即性、且選擇多樣性的服務，其在照顧老人健康的同時，也維護了老人的尊嚴與自主權。或許，台灣也可以發展CCRC，以解決老年人所面對之問題。六十五歲以上的老年人其實還很健康，只不過隨著年齡漸長，身體功能與認知的障礙會快速增加。在美國，退休的老年人會尋求一個地方，能同時提供居住的自由空間和最好的社會支援與醫療服務，這種地方叫做「持續性的照顧退休社區」(Continuing Care Retirement Community, CCRC)。CCRC在美國已有一百多年歷史，社區數量目前已超過二千一百個，約照顧六十二萬五千名退休老人。
服務完善的自費型老人照護模CCR是採自費的模式，依民與其簽定的契約內容提供各種型態的住屋、住民的服務和健康服務。換句話說住在這裡的退休老人，可以選擇不同的居住型態（如獨住型協助式居住或護理之家），還可獲得社區提供的餐飲服務、社交活動、家事清潔與維護等服務；對於功能障礙或生病的住民，CCRC也會協助其日常生活、提供支持性服務和健康照顧。住在退休社區的老人對長期性醫療照護的需求較少分析住在CCRC的老人背景發現，98%是白人，女性居多，教育程度和經濟面都較優勢。
Winklevess & Powell（1984）曾針對7個CCRC二萬五千個住民，進行壽命、死亡率的相關研究，結果發現，住在CCRC之住民不僅對自己的壽命有較高的期待，其死亡率也低於一般人口死亡率。Gupta & Galanos（1996）曾調查老人搬入CCRC 的理由，結果發現，「健康照顧」是最優先被考量的原因。
1980年代後期，一些關於CCRC住民對健康照顧之運用的研究還發現：CCRC住民平均住院天數比一般人口之住院天數低；此外，雖然CCRC住民在有生之年住入護理之家的次數，以及重複入住的比率，都比一般老人來得高，但每次持續的天數卻比較短。該研究還顯示，有提供獨立型居住型態，以及有個人照顧之社區，其住民使用護理之家的比率會相對減少，約降低10%。此結果與其他研究恰好相反，其它研究結果都指出，有好的支持機制並不能減少護理之家的使用。Ruchlin et.al（1993）的研究則發現：
1.在住院照顧方面，不論是住院天數還是住院次數，CCRC住民都比傳統社區的老人來得少，傳統社區住民使用Medicare（醫療保險）的費用也比較高。
2.在護理之家的照顧方面，CCRC住民使用的次數和天數，都比傳統社區老人多，因而Medicare在這方面支付CCRC住民的費用也相對較高。
3.在居家健康照顧方面，兩種社區老人使用的次數並無太大的差別。
4.在所有機構式的照顧方面，兩種社區均顯示，約有85%的人在他們生命終了那年會使用機構式照顧（如醫院、護理之家），雖然CCRC的住民住的天數較多，但他們耗費卻較少。
另外，還有一個研究也是以上述同一族群為對象，經長期觀察發現，雖然CCRC住民在住入護理之家時，所耗費的醫師照顧費用，遠高過傳統社區族群，然而他們在門診上的花費，卻比傳統社區的老人低了許多。此外，Young,Kohn等人（1999）針對某一退休社區的長期研究則發現，半數的住民未曾住進護理之家，只有三成左右的住民曾住院。退休社區老人擁有較佳的健康狀況與社交能herwood,Ruchlin等人（1997）曾在1986至1989年間，以訪談的方式，針對19個CCRC社區（約兩千名住民）和麻薩諸塞州的老年人民（代表傳統老人社區）進行研究。
研究所得的結果發現，兩組人在心智方面並無差異，然而不論是身體功能、處理家務的能力、日常生活的獨立能力（尤其是獨立沐浴的能力）、活動能力等，CCRC住民都有較好的表現，而對於自己的健康狀況和日常生活，CCRC住民顯得比較滿意。此外，研究報告還指出，CCRC住民外出社交或與友人通電話的次數，都比麻州傳統社區老人來得多，且有較多的協助者可以長期依賴。不過在生活自我態度上，發現兩族群有相同的經驗結果。
人際關係是最重要的管理技巧CCRC是一個複雜的事業體，不僅要整合各項老人所需的資源（包含了房舍、保險金、醫療服務、健康照顧、生活管理與安全維護等），還需適時提供各項橫跨生活和醫療層面的服務，因此管理起來並不容易。Hurley & Brewer（1991）則針對排名前26名CCRC的社區管理者，進行「管理技巧」上的調查。
結果：
1.「人際關係」被圈選為最重要的管理技巧，其包含了與住民的互動、談判技巧及衝突處理。
2.第二重要的則是「組織技巧」，其含蓋了時間管理、領導、決策、授權、訓練及專案開發。
3.第三順位則是「經營技巧」，包括預算、財務管理及策略計畫。
退休老人加入CCRC的條件通常，大部分CCRC會對新的住民提出一些要求，以作為他們決定是否讓其加入的依據。
根據Winklevoss & Powell（1984）研究指出，81.6%的CCRC會要求其附上健康狀況，70%會要求入住者須擁有一定的財產，三分之二需要每個月有收入，一半以上要求要有醫療保險。在獲得加入CCRC的許可之後，退休老人可根據自己的需求、財力和健康狀況，購買不同內容的契約，在這個社區內，除擁有自己的住屋單位，住民還預付月費以負擔維修、娛樂、音樂會及支持性服務，如餐會及家事服務。
大部分CCRC既無宗教信仰的要求，亦沒有年齡限制。另外，Winklevoss & Powel（1984）研究指出，約有89.4%的CCRC住民成立團體，積極參與CCRC在管理上的決策。有健全的財務機制才能永續經營財務健全是所有的企業永續經營的基礎。如何掌握足夠的現金、儘量減少借貸，同時使收取的費用趕得上社會通貨膨脹的速度，都是經營者需努力的。比較令人擔憂的是，當社區進入成熟期後，健康照顧的使用增加勢必會影響財務。Conover & Sloan（1995）的研究發現，雖然CCRC的利潤，比起醫院、護理之家等事業體來得低，但其年破產率很低，只有0.33%。在各類型的CCRC中，成立較久或宗教附設的社區擁有較多的現金流量，其中有住屋及健康照顧與個人照顧設備者，有比較高的破產機率；有延伸性之健康服務（A型契約）比付費式服務（C型契約）的CCRC有較高危險之破產及較差的財務狀況。
雖然如此，卻有研究指出，延伸性照顧契約（A型契約）之居民，比較沒有健康上的問題，也較少使用護理之家，對於住在CCRC的滿意度也較高。事實上，A型契約的確提供給老人較好的健康照顧，未來如果有需要住進護理之家，老人也比較不用擔心費用上的問題。CCRC在台灣應有發展的空間在美國，CCRC正蓬勃發展中，它提供了持續性之生命照顧，包括住屋、社交活動與支持、健康照顧、住屋環境安全，也滿足老年人在身體、情緒與心靈安全情境等各方面的需求，並在日常生活及家事予以協助。
在台灣，持續性照顧退休者社區主要是政府主導之公立機構，提供給低收入、貧窮的老人或榮民，其主要生活照顧為提供住屋、營養、社會支持及少量的門診健康照顧，給大眾之印象是孤獨及低社經地位的社區；這些非營利之社區，只要提供衰弱者或臥床者護理照顧。還有一種社區是由宗教團體管理，收費較便宜，提供健康的老者住屋、餐飲、社交活動，不過住民若有健康問題則必須儘早搬出此社區。這是入住的規則之一。另外，還有一種社區是提供給富有的老年人，其生活照顧主要是健康之提升與預防，服務項目包括有住屋、營養、社交活動、交通及娛樂，以高品質服務為訴求，然而因入住費及月費比一般長者收入為高，比較不會吸引一般的老年人。雖然大部分老年人都希望與自己的子女一起住，但因社會型態與家庭結構改變，迫使老年人要警覺去面對獨居。未來，台灣或許也可發展CCRC，來解決老年人所面對之問題。
【CCRC三種契約類型】美國的老中由於各自有不同的保險，因此，每個CCRC與住民之間都簽有契約。這些契約內容包括住屋房舍型態、服務內容以及健康照顧等種類。
契約型態可分成以下三種：
【A型契約（延展型契約）】：提供沒有時間和數量限制的長期照顧和護理，不需另繳額外的月費。
【B型契約（折衷型契約）】：契約內容包含各項生活所需的服務項目，唯某些特殊的健康照顧和護理，住民可以依自己的需求指定，並於每月另外繳交費用。
【C型契約（耗用付費型契約）】：依個人指定的健康照顧項目付款。