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申請供養表單

 

 財團法人佛教僧伽醫護基金會
【健保供養】、申請【醫護手冊】、【醫療供養】程序
一、填寫資料:
1、僧伽基本資料表【請貼上相片並親自簽名】。
2、 a、若申請『健保』者請填寫【代辦全民健保同意書】。
  b、若申請『醫護手冊』、『醫療供養』者請填寫【僧伽健康資料表】。
二、繳交證件:
1-1本國籍法師應繳交下列資料:
(1)二吋相片二張(限僧相,半身照)【一張貼於基本資料表、一張浮貼】。
(2)國民身分證正反影本乙份(限僧相,配偶欄需空白,配偶欄有字者請簡
   附說明)。
(3)戒牒影本乙份,影印內容包括(在外國受戒者:須譯為中文並經公家單位或各佛教會證明。)
1戒牒號碼. 2個人資料. 3受戒日期及地點. 4三師和尚、尊證阿闍梨及開堂和尚. 5發戒牒單位及登記案號、圖記(為戒牒最後一頁之發證日期)。
(未受具足戒者,請另附僧伽身分證明文件乙份,出證明者須附上個人戒牒資料、身分證影本及道場登記證明影本)。
1-2外國籍法師應繳交下列資料:
(1)二吋相片二張(限僧相,半身照)【一張貼於基本資料表、一張浮貼】。
(2)居留證正反影本、護照影印本乙份(居留證為換領者,請附外國人居留証明
     證書)。
(3)戒牒影本乙份,影印內容包括(在外國受戒者:須譯為中文並經公家單位
     或各佛教會證明。)
1戒牒號碼. 2個人資料. 3受戒日期及地點. 4三師和尚、尊證阿闍梨及開堂和尚. 5發戒牒單位及登記案號、圖記(為戒牒最後一頁之發證日期)。
(未受具足戒者,請另附僧伽身分證明文件乙份,出證明者須附上個人戒牒資料、身分證影本及道場登記證明影本)。
(4)入出境資料。
(5)出家道場擔保證明書。
2、申請『醫療供養』之法師需書面說明其困境並親自簽名。
3以上申辦須需檢附財產清單或財力證明。
三、申請方式:
1.親至本會辦理。
2.填寫表格後連同所需證件,以掛號郵寄至『23849新北市樹林區大安路534號6樓 財團法人佛教僧伽醫護基金會』收。
四、辦理健保者注意事項:
(1)法師每人每月健保費用為749元(所得稅率低於6%者,政府補助90元為659元),外籍法師為749元(政府無補助)。若保費有調整以健保局新公布之費用為準。
(2)如果您是全額自行負擔者,請將款項以下列任一方式繳款【煩請註明:健保自行負擔、法號及聯絡電話】:
1.劃撥繳費-戶名:『財團法人佛教僧伽醫護基金會』帳號:『19265780』。
2.銀行存款或跨行轉帳-『合作金庫樹林分行』帳號:『3133871000019』
(請來電告知承辦人員辦理)。
3.轉帳繳費-向本會索取授權書。
 

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